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Cinq fruits et légumes mais plutôt des pommes !
« Cinq fruits et légumes par jour» est le slogan du Programme National Nutrition Santé, de nombreuses études ayant montré que ce « menu» était bénéfique en terme de prévention des pathologies cancéreuses et dégénératives. Son intérêt face aux pathologies vasculaires, en combinaison ou non à une diminution des aliments riches en graisse, est aussi très important. Mais tous les fruits et légumes ont-ils le même effet protecteur alors que la composition en éléments protecteurs (carotènoïdes, flavonoïdes, anthocyanidines) est variable et peut d'ailleurs être prédite par la couleur de chacun d'entre eux ?
Une équipe néerlandaise a eu l'idée d'estimer l'impact de la couleur des fruits et légumes consommés sur l'incidence des accidents vasculaires cérébraux (AVC). Grâce à un questionnaire validé de 178 questions la consommation en fruits et en légumes a pu être évaluée dans une population de 20 069 hommes et femmes, âgés de 20 à 65 ans, suivie pendant 10 ans. Les fruits et légumes ont été classés en quatre groupes en fonction de leur couleur : verts, orange/jaunes, rouges/pourpres, blancs.
Au cours du suivi, 233 AVC ont été observés. Après ajustement selon l'âge, le sexe, le style de vie, et les habitudes diététiques, l'analyse statistique a montré qu'il y avait une diminution de l'incidence des AVC uniquement chez les consommateurs de fruits et légumes blancs. De plus on notait une corrélation négative entre l'importance de cette consommation et le risque d'accident vasculaire cérébral (plus forte consommation Q4, >171 g/d, versus plus faible consommation Q1, <=78 g/d ; Hazard ratio HR, 0,48 ; intervalle de confiance à 95 % IC, 0,29-0,77). Augmenter de 25 g par jour la consommation de fruits blancs ou de légumes diminue de 9 % le risque d'AVC (HR, 0,91; IC : 0,85-0,97). Dans la population étudiée, les pommes et les poires étaient les fruits « blancs » les plus consommés (55 %).
En conclusion, la prévention des AVC semble donc être un nouvel avantage de la consommation régulière de pommes. Comme d'autres études ont montré son effet sur le risque de maladie de Parkinson et d'Alzheimer, il est tant d'adapter le fameux dicton gallois et de proposer celui-ci « an apple a day, keeps the neurologist away».
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L'argent sale
Qui se souvient encore que pendant la guerre, les Alliés avaient envisagé de disperser une fine poudre de virus de la variole sur les courriers qu'ils envoyaient à leurs ennemis ? Une idée qui fait peur et sans doute récurrente, comme l'ont montré d'autres évènements américains plus tardifs. Ce qui est plus ennuyeux est qu'il n'est peut-être même pas besoin d'avoir d'ennemis pour risquer sa santé de façon aussi peu banale et que toucher des objets aussi anodins qu'un billet de banque ou le téléphone portable des copains pourrait suffire. Deux enquêtes sanitaires viennent nous mettre en garde, l'une réalisée en Egypte (c'est loin, au moins sociologiquement...), et la seconde en Angleterre (c'est proche...).
Partant du principe que les parasites font partie de notre écosystème et peuvent se transmettre de multiples façons -et aussi que rien n'est plus facilement échangé entre humains qu'un billet ou une pièce de monnaie-, A Hassan et coll., du Haut institut de santé publique de l'Université d'Alexandrie, Egypte, ont justement voulu savoir si l'argent était une source potentielle de contamination. Pour ce faire, ils ont analysé 202 pièces et billets en circulation au moment de leur enquête, en 2010, récupérés lors de l'achat de différents produits alimentaires, viandes, poissons ou végétaux, et examinés selon des principes habituels d'enrichissement et coloration en parasitologie. D'où il est apparu que 60,2 % des 103 billets et 56,6 % des 99 pièces récupérée chez les commerçants en question étaient contaminés par un ou plusieurs parasites, protozoaires des genres Microsporidia et Criptosporidium en tête, devant deux helminthes, Trichuris trichiura et Enterobius vermicularis, la si habituelle oxyure. Pas de différence statistiquement significative en terme de contamination entre les deux types de monnaie, les billets paraissant d'autant plus contaminés qu'ils étaient de faible valeur ou d'aspect sale et/ou endommagé. L'argent des bouchers était le plus parasité (77,8 %), mais le nombre des commerçants inclus était trop faible pour en tirer de véritables conclusions.
La seconde enquête a fait un « buzz » certain lors du Global Handwashing Day, journée du 15 octobre dernier mondialement dédiée au lavage des mains et à la prise de conscience du danger infectieux potentiel qu'elles représentent dans certaines situations. Selon une enquête coordonnée par la London School of Hygiène & Tropical Medicine et menée sur 390 prélèvements de téléphones mobiles et mains de 12 cités d'UK, un téléphone Grand Breton sur six serait contaminé par des E. coli et donc des matières fécales (et de ce fait, selon les experts, potentiellement dangereux pour les autres, en particulier les enfants) alors même que leurs propriétaires prétendaient très majoritairement se laver les mains au savon dès qu'ils le pouvaient. On laissera le lecteur en tirer les conclusions qui s'imposent...
L'étude égyptienne, pour autant qu'elle soit novatrice en son pays, ne l'est pas au niveau mondial. Il y a bien longtemps qu'on sait que l'argent sale est présent partout dans le monde, et particulièrement en Afrique. Citons pour l'exemple l'étude d'Ekejindu et al., (citée dans le texte de Hassan) qui avait montré la présence sur les billets Nigérians d'Entamoeba. hystolytica (4,70 %), Giardia lamblia (1,90 %), Entamoeba coli (1,70 %), Endolimax nana (1,40 %), Balantidium coli (0,85 %), Ascaris lumbricoides (1,75 %), Trichostrongylus sp (0,85 %), Ankylostoma (0,05 %), Taenia spp (0,20 %) et Isospora belli (1,20 %) ! Eliminer l'argent sale, c'est aussi une nécessité sanitaire.
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Alcool et agressions physiques
Le cercle vicieux de la consommation d'alcool, des agressions physiques et des problèmes d'alcoolisme
Introduction
La consommation d'alcool est souvent incriminée dans les agressions sexuelles. L'alcool peut également contribuer à la récupération après l'agression et participer aux mécanismes d'adaptation.
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Le chocolat bon pour le coeur ? Ce n'est pas aussi « carré » !
La nouvelle a fait le tour des journaux ces dernières semaines et pas seulement de la presse médicale : une étude confirme que la consommation de chocolat protège contre les maladies cardiovasculaires, par l'intermédiaire des polyphénols qu'il contient. Dans une époque où les consignes de « manger sain » envahissent notre quotidien,
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Consommer trop de viande rouge serait-il diabétogène ?
La consommation de viande rouge est suspectée d'avoir une influence défavorable sur le risque de diabète. Mais alors que l'effet délétère de la charcuterie a été largement documenté, la relation entre la consommation de viande rouge « non transformée» et l'incidence du diabète reste moins bien établie.
L'étude des trois célèbres cohortes HPFS ( Health Professionals Follow-Up Study), NHS I et NHS II ( Nurses' Health Study I et II) est venue récemment étayer les données existantes. HPFS a inclus des hommes âgés de 40 à 75 ans américains du corps médical ou paramédical, NHSI et NHSII étaient constituées d'infirmières respectivement d'âge moyen (30 à 55 ans) et plus jeunes (25-42 ans).
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Un nouvel algorithme permet de prédire le risque de thromboembolie veineuse 5 ans à l'avance
Cette innovation permettrait de mieux cibler la thromboprophylaxie
Introduction
La thromboembolie veineuse est une affection courante, bien qu'il soit possible de la prévenir, et une cause importante de morbidité à long terme. Les facteurs de risque sont connus, et des traitements prophylactiques existent. Cet article présente un algorithme de prédiction du risque (QThrombosis), développé en réponse à une demande du National Institute for Health and Clinical Excellence du Royaume-Uni pour améliorer la prévention de la thromboembolie veineuse, et permettant d'estimer le risque absolu de thromboembolie veineuse chez une personne, 1 an et 5 ans à l'avance.
- L'étude de cohorte ouverte prospective a été réalisée à partir de données collectées de manière systématique dans 564 cabinets de médecine générale en Angleterre et au Pays de Galles. Les participants (25–84 ans) n'avaient pas d'antécédents de grossesse au cours des 12 mois qui précédaient, ni de thromboembolie veineuse, ni de prescription de traitement anticoagulant par voie orale au début de l'étude.
- Le taux de thromboembolie veineuse se montait à 14,6 pour 10 000 personnes-années dans la cohorte de définition du modèle (n = 2 314 701) et à 14,9 pour 10 000 personnes-années dans la cohorte de validation (n = 1 240 602).
- Le modèle final pour les deux sexes comportait comme facteurs prédictifs indépendants de la thromboembolie veineuse : l'âge, l'indice de masse corporelle, le tabagisme, les varices, l'insuffisance cardiaque congestive, les pathologies rénales chroniques, le cancer, la broncho-pneumopathie chronique obstructive, les maladies inflammatoires intestinales, l'hospitalisation au cours des 6 derniers mois et la prescription d'antipsychotiques.
- Pour les femmes, le modèle final prenait également en compte la prise de contraceptifs oraux, de tamoxifène et d'une hormonothérapie de substitution.
- L'algorithme de prédiction appliqué à la cohorte de validation pour l'évaluation du risque à 5 ans permettait d'expliquer 33 % (chez les femmes) et 34 % (chez les hommes) de la variation du délai avant thromboembolie veineuse.
Les investigateurs concluaient que le modèle validé de prédiction du risque “pouvait être intégré aux systèmes informatiques des cabinets de médecine générale et utilisé pour évaluer le risque avant l'hospitalisation de patients ou la prescription d'un traitement susceptible d'augmenter le risque de thromboembolie veineuse”.
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Le diagnostic de l'hypertension en soins primaires
La surveillance ambulatoire pourrait constituer une stratégie rentable pour la majorité des patients
Introduction
Le diagnostic de l'hypertension est habituellement fondé sur les mesures de la pression artérielle prises à l'hôpital. Pourtant, les mesures à la maison et en ambulatoire ont une meilleure corrélation avec l'évolution cardiovasculaire, et la surveillance ambulatoire est plus précise que la surveillance à l'hôpital et à domicile pour le diagnostic de l'hypertension. Nous avons voulu comparer la rentabilité des différentes stratégies diagnostiques pour l'hypertension.
Méthodes
Nous avons réalisé une analyse de rentabilité probabiliste sur la base d'un modèle de Markov. Nous avons utilisé une population hypothétique, prise en charge dans le système de soins primaires, âgée de 40 ans ou plus, et dont la mesure de dépistage de la pression artérielle était supérieure à 140/90 mm Hg, qui présentait une prévalence de facteurs de risques équivalente à la population générale. Nous avons comparé trois stratégies diagnostiques : mesures supplémentaires de la pression artérielle à l'hôpital, à la maison, et dans le cadre d'une surveillance ambulatoire, en termes de coûts, d'années de vie pondérées par la qualité et de rentabilité.
Résultats
La surveillance ambulatoire était la stratégie la plus rentable pour le diagnostic de l'hypertension, quels que soient l'âge et le sexe. Elle était plus économique dans tous les groupes (de -56 £ [IC 95 % -105 à -10] chez les hommes de 75 ans à -323 £ [-389 à -222] chez les femmes de 40 ans) et augmentait le nombre d'années de vie pondérées par la qualité chez les hommes et les femmes de plus de 50 ans (de 0·006 [0·000 à 0·015] pour les femmes de 60 ans à 0·022 [0·012 à 0·035] pour les hommes âgés de 70 ans). Ce résultat se vérifiait sur un large éventail d'analyses de sensibilité déterministe autour du cas de base, mais se montrait sensible si l'on jugeait que la surveillance à domicile donnait une performance aux tests égale à la surveillance ambulatoire ou si le traitement était jugé efficace sans tenir compte de si le sujet avait une hypertension.
Interprétation
La stratégie diagnostique de surveillance ambulatoire de l'hypertension après une première mesure élevée à l'hôpital permettrait de réduire les erreurs de diagnostic et d'économiser sur les coûts. Le coût supplémentaire de la surveillance ambulatoire est compensé par les économies réalisées grâce au meilleur ciblage du traitement. La surveillance ambulatoire est donc recommandée pour la plupart des patients avant le début d'un traitement antihypertenseur.
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Cannabis avant 15 ans : plus nocif encore
Plusieurs études ont montré que l'adolescence constitue (vu sans doute l'importance de la construction neurophysiologique et psychosociale à cet âge), une période de grande vulnérabilité pour les effets neuro-psychiatriques des drogues. Mais en cette époque périlleuse de « pandémie cannabique», peu de travaux avaient encore évalué l'impact spécifique d'un usage précoce du cannabis, comparativement à une prise plus tardive.
Une étude brésilienne (Université fédérale de São Paulo) précise désormais ce point, en confrontant les performances cognitives et le fonctionnement exécutif de jeunes venus à la consommation de cannabis, avant ou après l'âge de 15 ans. Cette recherche porte sur 104 consommateurs chroniques de cannabis (49 usagers avant 15 ans, et 55 après) et sur 44 sujets-contrôles.
Si aucune différence n'est observée pour le Quotient Intellectuel parmi ces trois groupes, les résultats des tests neuropsychologiques révèlent par contre, chez les usagers précoces de cette drogue, des performances « plus pauvres» que chez les usagers plus tardifs et chez les sujets-témoins, en matière de fonctionnement exécutif. Cet impact significatif affecte notamment les tâches concernant une attention soutenue et le contrôle de l'impulsivité. Par exemple, dans un test de tri de cartes, les consommateurs précoces commettent plus d'erreurs que les sujets-contrôles (en moyenne 10 contre 6,44) et complètent moins de tâches qu'eux (2,77 contre 3,5).
Au terme de cette étude, il ne fait donc plus aucun doute que l'usage régulier du cannabis peut présenter « davantage d'effets délétères sur le fonctionnement neuro-cognitif, lorsqu'il commence avant l'âge de 15 ans.» Et il n'est pas inutile de rappeler que l'aliéniste Moreau de Tours avait déjà précisé, dès 1845, l'incidence pathogène du cannabis pour le risque de psychose, dans son ouvrage Du haschich et de l'aliénation mentale.
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Allaiter, un bon point pour les hanches
La recherche des bénéfices de l'allaitement maternel, tant pour la santé de la mère que pour celle de l'enfant, a toujours fait l'objet de nombreuses publications.
Les variations physiologiques de la densité minérale osseuse (DMO) lors de la grossesse et de l'allaitement sont réversibles. Malgré la perte osseuse signalée au cours de la grossesse et de l'allaitement, aucune étude n'a montré d'effets délétères sur le long terme Certains travaux ont même montré une DMO augmentée et un risque réduit de fracture chez les femmes ayant eu au moins un enfant par rapport aux femmes nullipares Les effets de l'allaitement sur le risque de fracture à long terme sont moins bien connus. Les auteurs de cette étude ont analysé l'effet de la parité et de l'allaitement sur le risque de fracture à la hanche, au poignet et sur les fractures de fatigue non vertébrales (hanche, poignet humérus proximal) chez 4 681 femmes ménopausées âgées de 50 à 94 ans entre 1994-95 et 2010.
Pendant 51 906 patients-années et une médiane de 14,5 ans de suivi, 442, 621 et 1 105 des 4 681 femmes incluses ont souffert de fractures incidentes respectivement à la hanche au poignet et de fractures de fatigue.
Le risque de fracture à la hanche, au poignet et de fracture de fatigue ne différait pas entre les femmes ayant eu au moins 1 enfant (n = 4 230, 90,4 %) et les femmes nullipares (n = 451, 9,6 %). Par contre, Les femmes qui avaient accouché sans jamais allaiter (n = 184, soit 4,9 %), avaient un risque de fracture du col du fémur 2 fois plus élevé que celles (n = 3 564, 95,1%) qui avaient allaité (HR 0,50, IC 95 % : 0,32 à 0,78). Les femmes ayant allaité avaient un risque de fracture de fatigue inférieur de 27 % (HR 0,73, IC 95 % : 0,54 à 0,99). Le risque était semblable entre les 2 groupes pour la fracture du poignet, après ajustement pour différents paramètres (âge, IMC, taille, activité physique, tabagisme, antécédents de diabète, de fracture de la hanche ou au poignet, l'utilisation d'une hormonothérapie substitutive et le niveau d'éducation).
Plus la durée totale d'allaitement avait été longue, et plus le risque de fracture du col du fémur était bas. Une durée de 10 mois supplémentaire d'allaitement maternel réduisait le risque de fracture de la hanche de 12 % (HR 0,88, IC 95 % 0,78 à 0,99, p pour la tendance = 0,03).
En conclusion, ces données indiquent que la grossesse et l'allaitement n'ont pas à long terme d'effet préjudiciable, et l'allaitement a un avantage certain en contribuant à une réduction du risque de fracture de la hanche après la ménopause.
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Identification des gènes de virulence influençant la pathogenèse des espèces Leptospira
Quels sont les gènes importants dans la leptospirose ?
Introduction
La leptospirose est une cause importante de morbidité humaine dans le monde et de mortalité humaine dans les pays ayant des ressources de santé sous-développées ; elle est également responsable de pertes économiques en production animale. Environ la moitié des sérovars pathogènes sont de type Leptospira interrogans ou L. borgpetersenii.
- Cet article présente les contributions récentes apportées par les études génomiques à la compréhension de la pathogenèse des leptospires.
- Le génome essentiel des leptospires est constitué d'environ 2050 gènes.
- Six gènes codant pour des facteurs de virulence potentiels ou des protéines nécessaires à la survie et l'adaptation à l'hôte ont été identifiés à l'aide de la technologie des micropuces. Les gènes codant pour l'hème oxygénase, la lipoprotéine LigB et un hème perméase putatif sont constamment transcrits dans les modèles pathologiques.
- Les systèmes de mutagénèse ont identifié cinq mutants L. interrogans présentant différents degrés de virulence atténuée. Ces gènes codent pour des protéines susceptibles d'intervenir dans la fixation, l'inflammation ou le maintien de la membrane microbienne (Loa22), ou de permettre l'utilisation de l'hémoglobine comme source de fer (hème oxygénase), de participer à la dissémination des leptospires dans les tissus (FlyY) ou de présenter un rôle encore indéfini dans la biosynthèse des lipopolysaccharides (mutants de la1641 et de lman1408).
- En outre, plusieurs protéines jouant un rôle possible dans la pathogenèse ont été identifiées. Cependant, les mutants de ces gènes ne conservent pas toujours leur virulence, notamment en ce qui concerne les gènes codant pour la molécule d'adhésion LipL32, l'antagoniste La2117 du facteur anti-sigma, et les protéines LenA–F de type endostatine.
- La fonction de plusieurs gènes identifiés dans les sérovars pathogènes de Leptospira reste encore à caractériser.
Les systèmes de mutagénèse ont identifié des facteurs de virulence pour Leptospira spp. La présence de mutations dans d'autres gènes suspects ne conduisant pas à une atténuation suggère un certain degré de redondance fonctionnelle dans les mécanismes pathogènes des leptospires.
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Maladie d’Alzheimer : le cholestérol pourrait jouer un rôle important pour améliorer le traitement
Des travaux de recherche menés à l’Institut international Laue-Langevin de Grenoble ont montré que les déplacements du cholestérol intra et intercellulaires étaient plus lents que ce que l’on pensait. Cette nouvelle donnée pourrait jouer un rôle important afin d’améliorer certaines stratégies thérapeutiques, notamment pour la maladie d’Alzheimer.
C’est en étudiant la diffusion neutronique que Lionel Porcar et ses collègues de l’Institut international Laue-Langevin, et du centre de recherche neutronique du NIST,
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Le choix difficile d'un anti-dépresseur chez les personnes âgées
La faible représentation des personnes âgées dans les essais thérapeutiques sur les anti-dépresseurs rend imprécise l'incidence des effets secondaires dans cette classe d'âge. Ces patients sont pourtant plus susceptibles que les plus jeunes de présenter des effets secondaires, du fait des co-morbidités, des changements physiologiques liés à l'âge et des interactions médicamenteuses.
Pour en savoir un peu plus, une équipe du Royaume Uni a réalisé une étude de cohorte rétrospective, incluant 60 746 patients de plus de 65 ans, ayant présenté un premier épisode dépressif entre janvier 1996 et décembre 2007. Les auteurs ont défini préalablement les effets secondaires sur lesquels portera l'étude: mortalité de toute origine, tentative de suicide ou auto-mutilation, infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral ou ischémique transitoire, chute, fractures, saignement digestif, épilepsie ou convulsions, accidents de la route, hyponatrémie.
Pour en savoir un peu plus, une équipe du Royaume Uni a réalisé une étude de cohorte rétrospective, incluant 60 746 patients de plus de 65 ans, ayant présenté un premier épisode dépressif entre janvier 1996 et décembre 2007. Les auteurs ont défini préalablement les effets secondaires sur lesquels portera l'étude: mortalité de toute origine, tentative de suicide ou auto-mutilation, infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral ou ischémique transitoire, chute, fractures, saignement digestif, épilepsie ou convulsions, accidents de la route, hyponatrémie.
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Tension artérielle cible : 140 pour tout le monde, y compris les patients âgés
La plupart des recommandations invitent à réduire la tension artérielle ( TA) chez l'hypertendu non diabétique et non coronarien à moins de 140 mmHg. Cependant, comme le signale par exemple la société européenne de cardiologie, les preuves manquent dans plusieurs groupes de patients : les hypertendus non compliqués, les hypertendus de grade 1 et surtout les hypertendus âgés.
C'est pour remédier à ces manques que les résultats de l'étude en double aveugle FEVER qui a randomisé 9 711 Chinois hypertendus ont pu être ré-analysés par sous-groupe. Cette étude avait démontré que réduire la TA en moyenne à 138 mmHg par un traitement plus intensif apportait un bénéfice significatif en termes de protection cardio-vasculaire en comparaison avec un groupe traité moins intensivement et chez qui la PA moyenne était à 142 mmHg. L'étude avait inclus des patients jeunes et vieux, ainsi que des patients avec ou sans diabète et atteints ou non de pathologies vasculaires.
La réduction du risque cardio-vasculaire a été recherchée dans différents groupes. Le risque de survenue d'un accident vasculaire cérébral a été moindre dans le groupe traité intensivement, que les patients aient présenté au départ une hypertension non compliquée (-39 %, p=0,002), une PA systolique à la randomisation <153 mmHg (-20 %, p=0,03) ou qu'il s'agisse de patients âgés (-44 %, P <0,001). De telles réductions également significatives (en moyenne entre -29 et - 47 %) ont été également retrouvées, que ce soit pour l'ensemble des évènements cardio-vasculaires ou pour la mortalité totale. Baisser la tension systolique à moins de 140 mmHg a permis de prévenir 2,1 (hypertendus non compliqués) à 5,2 (patients âgés) événements cardiovasculaires tous les 100 patients traités sur 3,3 ans.Cette étude vient renforcer les recommandations, l'objectif est donc bien de ramener la tension à moins de 140 mmHg que les patients soient porteurs d'une hypertension non compliquée ou modérée ou bien qu'ils soient âgés.
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Quelle est la meilleure prise en charge de la fièvre chez l'adulte et l'adolescent dans les pays à faibles ressources ?
Une revue des enjeux et des recommandations
Introduction
Dans les pays à faibles ressources, la prise en charge de la fièvre peut être difficile en raison de la diversité des causes possibles, de la présence d'autres manifestations cliniques, et de services de laboratoire limités ou inexistants. Cet article examine la prise en charge des pathologies fébriles chez l'adulte et l'adolescent dans les régions à faibles revenus, sur la base des informations issues des recommandations internationales, des revues systématiques et des ressources largement accessibles aux cliniciens.
Des recommandations de l'OMS existent pour la prise en charge de la fièvre dans les établissements de santé de premier niveau et sont en cours de développement pour les hôpitaux de district. Ces recommandations doivent être validées et adaptées aux contraintes locales dans les pays à faibles ressources, dans lesquels une amélioration des services de laboratoire clinique pourrait être indispensable.
Dans les pays à faibles ressources, la prise en charge de la fièvre peut être difficile en raison de la diversité des causes possibles, de la présence d'autres manifestations cliniques, et de services de laboratoire limités ou inexistants. Cet article examine la prise en charge des pathologies fébriles chez l'adulte et l'adolescent dans les régions à faibles revenus, sur la base des informations issues des recommandations internationales, des revues systématiques et des ressources largement accessibles aux cliniciens.
- Dans les établissements de santé de premier niveau, le tri rapide et la prise en charge en urgence doivent respecter les directives de l'OMS relatives aux soins aigus, qui recommandent la prescription d'antipaludiques chez les patients positifs pour le paludisme, d'antibiotiques si les signes de la maladie sont sévères ou qu'une infection bactérienne spécifique est identifiée, et l'orientation vers l'hôpital si la pathologie est sévère ou sa cause inconnue.
- Le diagnostic de paludisme doit être écarté par des analyses biologiques appropriées, pour éviter l'administration inutile d'antipaludiques et une évolution défavorable chez les patients fébriles ne présentant pas de paludisme.
- En dehors du paludisme, les causes importantes de fièvre incluent la tuberculose et l'infection par le VIH. Un test VIH positif peut contribuer à diriger le diagnostic vers une co-infection spécifique.
- L'OMS élabore actuellement des recommandations de prise en charge de la fièvre chez l'adulte et l'adolescent dans les hôpitaux de district.
- Les recommandations doivent être validées pour les structures à faibles ressources et doivent être adaptées à la situation locale. Elles doivent être améliorées sur la base des données de surveillance locales ou nationales et des études effectuées dans des hôpitaux sentinelles.
- Les recommandations de prise en charge et l'évolution des patients peuvent être améliorées en évaluant des stratégies thérapeutiques empiriques dans des études cliniques et en optimisant les services de laboratoire clinique.
Des recommandations de l'OMS existent pour la prise en charge de la fièvre dans les établissements de santé de premier niveau et sont en cours de développement pour les hôpitaux de district. Ces recommandations doivent être validées et adaptées aux contraintes locales dans les pays à faibles ressources, dans lesquels une amélioration des services de laboratoire clinique pourrait être indispensable.
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Diminution des facteurs de risque cardiovasculaire à l'échelle de la population
Étude de modélisation relative à l'efficacité et la rentabilité économique
Introduction
Chez les personnes âgées de moins de 75 ans, la prévention permettrait d'éviter plus de 80 % des maladies cardiovasculaires. Au Royaume-Uni, l'approche gouvernementale de prévention primaire des maladies cardiovasculaires dans la population associe des bilans de santé destinés à identifier les personnes à risque et des mesures législatives pour, par exemple, diminuer la teneur en sel des aliments transformés. Les études dans le monde ont démontré la rentabilité économique des programmes de limitation du tabagisme et de la consommation de sel à l'échelle des populations. Les apports en graisses saturées et en acides gras trans constituent une autre cible possible pour les programmes de prévention mais, comme pour d'autres interventions alimentaires, on dispose de peu de données économiques à ce sujet. Cet article décrit une étude destinée à estimer la rentabilité économique potentielle de l'introduction de deux mesures de réduction des facteurs de risque cardiovasculaire à l'échelle de la population au Royaume-Uni.
La modélisation suggère que l'introduction d'un programme destiné à réduire les facteurs de risque cardiovasculaire à l'échelle de la population permettrait de diminuer considérablement les dépenses de santé publique.
Chez les personnes âgées de moins de 75 ans, la prévention permettrait d'éviter plus de 80 % des maladies cardiovasculaires. Au Royaume-Uni, l'approche gouvernementale de prévention primaire des maladies cardiovasculaires dans la population associe des bilans de santé destinés à identifier les personnes à risque et des mesures législatives pour, par exemple, diminuer la teneur en sel des aliments transformés. Les études dans le monde ont démontré la rentabilité économique des programmes de limitation du tabagisme et de la consommation de sel à l'échelle des populations. Les apports en graisses saturées et en acides gras trans constituent une autre cible possible pour les programmes de prévention mais, comme pour d'autres interventions alimentaires, on dispose de peu de données économiques à ce sujet. Cet article décrit une étude destinée à estimer la rentabilité économique potentielle de l'introduction de deux mesures de réduction des facteurs de risque cardiovasculaire à l'échelle de la population au Royaume-Uni.
- L'étude a pris en considération deux interventions possibles : une législation pour diminuer les apports en sel et une législation pour interdire les acides gras trans industriels.
- Un modèle de tableur a été utilisé pour estimer la diminution des maladies cardiovasculaires observée au cours d'une décennie.
- Les critères d'évaluation étaient la diminution des événements cardiovasculaires, le gain de nombre d'années de vie pondérées par la qualité (QALY) et les économies réalisées en matière de soins de santé pour une efficacité donnée.
- La diminution de 3 g/jour des apports en sel dans l'alimentation pendant 10 ans permettrait de diminuer la pression artérielle systolique moyenne de 2,5 mmHg. Cette mesure permettrait d'éviter 4 430 décès et 32 200 événements cardiovasculaires, de faire gagner 96 000 années de vie et 131 000 unités QALY, et d'économiser environ 347 millions de £ en 10 ans.
- La diminution des apports d'acides gras trans dans l'alimentation de 0,5 % des apports énergétiques totaux pendant 10 ans permettrait d'éviter 26 800 décès et 191 000 événements cardiovasculaires, de faire gagner 571 000 années de vie et 754 000 unités QALY, et d'économiser 2 033 millions de £ en 10 ans.
La modélisation suggère que l'introduction d'un programme destiné à réduire les facteurs de risque cardiovasculaire à l'échelle de la population permettrait de diminuer considérablement les dépenses de santé publique.
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Une nouvelle étude suggère que les femmes présentent 25 % de plus de risques que les hommes
Introduction
La prévalence du tabagisme augmente chez les femmes de certaines populations et constitue un facteur de risque de maladie coronarienne. On ne sait pas si le tabagisme augmente autant le risque de maladie coronarienne chez les femmes que chez les hommes. Nous avons donc recherché à estimer l'effet du tabagisme sur le risque de maladie coronarienne chez la femme par rapport à l'homme, après avoir pris en compte les différences entre les sexes concernant les autres facteurs de risque majeurs.
Méthodes
Nous avons entrepris une étude systématique et une méta-analyse des études de cohortes prospectives publiées entre le 1er janvier 1966 et le 31 décembre 2010, qui ont été extraites de quatre bases de données en ligne. Nous avons sélectionné les études de cohortes qui étaient stratifiées en fonction du sexe et qui comportaient des mesures de risque relatif (RR) et de variabilité associée, concernant la maladie coronarienne et le tabagisme en cours comparativement à l'absence de tabagisme. Nous avons regroupé les données des différentes études à l'aide de modèles à effets aléatoires avec pondération par l'inverse de la variance, et avons estimé les rapports de RR (RRR) entre les hommes et les femmes.
Résultats
Nous avons revu 8005 résumés et inclus 26 articles comportant des données correspondant à 3 912 809 individus et 67 075 événements liés aux maladies coronariennes, extraits de 86 études prospectives. Dans 75 cohortes (2·4 millions de participants) ayant effectué un ajustement par rapport aux facteurs de risque cardiovasculaire autres que la maladie coronarienne, le RRR groupé et ajusté des femmes par rapport aux hommes entre le tabagisme et l'absence de tabagisme concernant la maladie coronarienne était de 1·25 (IC 95 % 1·12—1·39, p < 0·0001). Ce résultat est resté inchangé après un ajustement par rapport à un biais potentiel de publication et aucune hétérogénéité importante n'a été mise en évidence entre les études (p = 0·21). Le RRR a augmenté de 2 % pour chaque année supplémentaire de suivi d'étude (p = 0·03). Dans les données regroupées de 53 études, aucune différence de RR liée au sexe n'a été mise en évidence entre les participants ayant déjà fumé et ceux n'ayant jamais fumé (RRR 0·96, IC 95 % 0·86—1·08, p = 0·53).
Interprétation
On ne sait pas bien si les mécanismes à l'origine des différences observées entre les sexes concernant le risque de maladie coronarienne sont biologiques ou liés à des différences de comportements tabagiques entre les hommes et les femmes. Les programmes de lutte contre le tabagisme doivent prendre en considération les femmes, notamment dans les pays marqués par une augmentation de la prévalence du tabagisme chez les jeunes femmes.
La prévalence du tabagisme augmente chez les femmes de certaines populations et constitue un facteur de risque de maladie coronarienne. On ne sait pas si le tabagisme augmente autant le risque de maladie coronarienne chez les femmes que chez les hommes. Nous avons donc recherché à estimer l'effet du tabagisme sur le risque de maladie coronarienne chez la femme par rapport à l'homme, après avoir pris en compte les différences entre les sexes concernant les autres facteurs de risque majeurs.
Méthodes
Nous avons entrepris une étude systématique et une méta-analyse des études de cohortes prospectives publiées entre le 1er janvier 1966 et le 31 décembre 2010, qui ont été extraites de quatre bases de données en ligne. Nous avons sélectionné les études de cohortes qui étaient stratifiées en fonction du sexe et qui comportaient des mesures de risque relatif (RR) et de variabilité associée, concernant la maladie coronarienne et le tabagisme en cours comparativement à l'absence de tabagisme. Nous avons regroupé les données des différentes études à l'aide de modèles à effets aléatoires avec pondération par l'inverse de la variance, et avons estimé les rapports de RR (RRR) entre les hommes et les femmes.
Résultats
Nous avons revu 8005 résumés et inclus 26 articles comportant des données correspondant à 3 912 809 individus et 67 075 événements liés aux maladies coronariennes, extraits de 86 études prospectives. Dans 75 cohortes (2·4 millions de participants) ayant effectué un ajustement par rapport aux facteurs de risque cardiovasculaire autres que la maladie coronarienne, le RRR groupé et ajusté des femmes par rapport aux hommes entre le tabagisme et l'absence de tabagisme concernant la maladie coronarienne était de 1·25 (IC 95 % 1·12—1·39, p < 0·0001). Ce résultat est resté inchangé après un ajustement par rapport à un biais potentiel de publication et aucune hétérogénéité importante n'a été mise en évidence entre les études (p = 0·21). Le RRR a augmenté de 2 % pour chaque année supplémentaire de suivi d'étude (p = 0·03). Dans les données regroupées de 53 études, aucune différence de RR liée au sexe n'a été mise en évidence entre les participants ayant déjà fumé et ceux n'ayant jamais fumé (RRR 0·96, IC 95 % 0·86—1·08, p = 0·53).
Interprétation
On ne sait pas bien si les mécanismes à l'origine des différences observées entre les sexes concernant le risque de maladie coronarienne sont biologiques ou liés à des différences de comportements tabagiques entre les hommes et les femmes. Les programmes de lutte contre le tabagisme doivent prendre en considération les femmes, notamment dans les pays marqués par une augmentation de la prévalence du tabagisme chez les jeunes femmes.
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Qui porte des lentilles doit craindre les Acanthamibes
Elles sont trois, la brésilienne, la japonaise et la française, trois études publiées ces derniers mois qui vont dans le même sens : les kératites amibiennes sont dangereuses et leur fréquence semble largement sous-estimée. Les Acanthamibes, on le sait aujourd'hui (en grande partie grâce à des travaux français) sont de remarquables repaires bactériens ou les gènes s'échangent, les micro-organismes s'adaptent et des facteurs de pathogénicité s'acquièrent. Une raison évidente pour les rechercher (et les cultiver) le plus souvent possible.
- L'étude japonaise, sous la direction de T. Uno, se proposait de déterminer l'étiologie des kératites sévères associées aux lentilles de contact au Japon. Pour ce faire, 224 établissements s'occupant de l'oeil ont été embauchés entre avril 2007 et mars 2009 ; d'où il est apparu, après analyse de 350 cas de kératites pour un âge moyen des malades de 28 ans (de 9 à 90 ans), que les amibes pouvaient être mises en cause dans le quart des cas, versus 20 % pour le bacille pyocyanique.
- Le travail brésilien de Cariello et coll., quant à lui, rapportait les données épidémiologiques ad hoc d'un centre de référence en la matière, celui de Sao Paulo. L'étude incluait 6 804 cultures de cornée, récupérées pour des patients avec un sexe ratio H/F de 1,5. Des cultures positives ont pu être obtenues dans presque la moitié des cas : bactéries (39,7 % des cas), fungi (5,3 %), Acanthamoeba (3,6 %).
Si les bactéries étaient 2,7 fois plus fréquentes chez les patients qui avaient pris des stéroïdes, les Acanthamibes l'étaient 1,7 fois plus chez les adeptes des lentilles de contact. Au final un acte de chirurgie cornéenne, des lentilles et un traumatisme oculaire étaient les facteurs de risque respectifs des kératites bactériennes, acanthamibiennes et fungiques.
- Restent les Français de la Timone et de l'Université de la Méditerranée qui présentaient, en l'occurrence, un cas survenu chez une jeune fille de 17 ans myope et porteuse de lentilles depuis 3 ans qui consultait pour un oeil gauche rouge et douloureux depuis 15 jours. Un cas qui, en réalité, s'avérait plus complexe qu'il n'y paraissait. D'abord, parce que les prélèvements de la lésion, millimétrique, se sont tous révélés négatifs malgré les moyens techniques, classiques et moléculaires, mis en jeu. Ensuite parce que l'examen des lentilles, lui, révélait la présence concomitante de plusieurs bactéries, dont
Pseudomonas et Mycobacterium chelonae, et d'Acanthamoeba polyphaga ; laquelle à son tour s'avérait héberger quatre micro-organismes : Deltaproteobacterium provisoirement nommé Candidatus babelamassiliensis, Alphaproteobacterium (à gram négatif, endosymbiote), un virus géant déjà relié aux mimivirus d'une Acanthamoeba polyphaga de lentille et un nouveau virophage de type Sputnik.
Comment rendre à César ce qui est à César ? Difficile question que celle des rôles respectifs de l'amibe, de ses hôtes, des micro-organismes environnants et de toutes les interactions possibles.
Comme le concluent les Japonais, il est primordial de mettre en oeuvre de bonnes pratiques d'hygiène et d'entretien des lentilles. La jeune Française avait, par exemple, adopté les regrettables habitudes de ne pas sécher ses mains après les avoir passées sous le robinet et de diluer son liquide de nettoyage de lentille à l'eau courante. En toutes occasions, on rappellera aux adeptes des lentilles que l'eau est pleine d'Acanthamibes !
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Une charge virale élevée favorise la transmission materno-infantile du VHB
Bien qu'elle soit presque toujours périnatale, la transmission materno-infantile du virus de l'hépatite B [VHB] n'est pas prévenue à 100 % par la sérovaccination du nouveau-né.
La fréquence des échecs de la sérovaccination a été estimée à 1 % dans une des provinces du Canada, l'Alberta, qui réalise un dépistage centralisé de l'antigène [Ag] HBs chez les femmes enceintes. Sur 1 256 naissances de mère Ag HBs positives recensées en 2000-2005, il y a eu 12 échecs de la prévention, définis par la présence d'Ag HBs et l'absence d'anticorps anti-HBs à l'âge de 1an malgré une sérovaccination effective.
Pour trouver les raisons de ces échecs les sérums des 12 mères d'enfants contaminés et ceux de 52 mères Ag HBs positives dont les enfants n'étaient pas contaminés à 1 an ont été repris dans une étude de type cas-témoins. Les sérums étudiés avaient été prélevés vers 3 mois de grossesse, donc à distance de l'accouchement.
Le principal facteur de risque était la charge virale des mères. Chez les mères des enfants contaminés, la charge virale médiane était de plus de 8 log versus moins de 4 log pour les mères des témoins (p <0,0001). La mère d'un enfant contaminé avait toutefois une charge virale inquantifiable mais détectable.
La présence de l'Ag HBe était bien corrélée à la charge virale. Parmi les 13 mères avec une charge virale inquantifiable, une seule, un témoin, était Ag HBe positive. Chez les 51 mères avec une charge virale quantifiable, la charge virale était plus élevée quand la recherche d'Ag HBe était positive que quand elle était négative (plus de 8 log vs moins de 3 log, p <0,0001). Les mères de deux des cas ne présentaient pas d'Ag Hbe, la mère qui avait une charge virale inquantifiable et une mère qui avait une charge virale basse.
Les génotypes du VHB étaient majoritairement B et C, sans différence significative entre les cas et les témoins. (Les vaccins recombinants actuels sont préparés avec des protéines de l'Ag HBs des génotypes A/ D, qui donnent une immunité croisée).
Enfin il n'y avait pas de différences entre cas et témoins pour les mutations de l'Ag HBs associées à l'échappement du VHB aux anticorps anti-HBs.
L'étude retrouve donc comme grand facteur de risque de transmission verticale une charge virale élevée au moment du prélèvement, c'est-à-dire à 3 mois de grossesse. Cependant, étant surtout biologique et rétrospective, elle ne renseigne pas sur l'influence de facteurs tels que la voie et le terme de l'accouchement. Enfin on ne peut exclure la possibilité d'une contamination intra-utérine (rare), par l'allaitement (très rare), ou par une personne de l'entourage en période périnatale.
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Intoxication alcoolique des adolescents : l'expérience néerlandaise
L'alcoolisation des adolescents devient un problème important de santé publique. Aux Pays-Bas, 56 % avant 12 ans et 93 % avant 16 ans ont bu au moins une fois et 16 % et 78 % de façon régulière. Le « binge drinking » est défini comme l'ingestion de plus de 5 unités d'alcool pour les garçons et de plus de 4 pour les filles pour atteindre l'ivresse. Les conséquences en sont le risque de dépendance multiplié par 4, les accidents, la baisse des performances scolaires, l'usage du tabac et d'autres drogues, les dérives pénales, les rapports sexuels non consentis des filles et le risque de lésions cérébrales à cet âge.
Mettant à profit un système d'enregistrement des services de pédiatrie des hôpitaux néerlandais, une enquête a été conduite de 2007 à 2009 dans le but d'étudier à partir des urgences, les cas d'intoxication éthylique de 11 à 17 ans, avec comme indicateurs, niveau de conscience, alcoolémie et durée de l'hospitalisation. Les questionnaires ont été remplis en partie par les patients ou leurs parents en partie par les pédiatres.
Le nombre d'adolescents admis a augmenté de 203 cas en 2007 à 245 en 2008 et 365 en 2009 soit une augmentation de 80 % en 3 ans. Un nombre équivalent de filles et de garçons a été observé sur les 3 ans, avec plus de filles avant 14 ans, un nombre similaire à 15 ans et plus de garçons à 16-17 ans. L'âge moyen a augmenté de 15,3 à 15,7 ans en raison de l'augmentation des cas à 17 ans. La durée des troubles de conscience a augmenté entre 2007 et 2009, de 2,2 à 3,1 h. Les filles étaient en moyenne plus jeunes : 15,3 contre 15,7 ans (p<0,001), avaient une alcoolémie plus basse : 1,79 g/L vs 1,94 g/L (p=0,001) et ont été hospitalisées moins longtemps. Les boissons préférées ont été les spiritueux et la bière, les garçons buvant 2 fois plus souvent de la bière que les filles et celles-ci 5 fois plus souvent du vin et 1,5 fois plus de mélanges que les garçons. La drogue la plus souvent associée était le cannabis (7,5 % des cas), avec une prévalence moindre que dans la population générale (aux Pays-Bas le cannabis est légal à partir de 18 ans).
Au total, il existe une augmentation inquiétante de l'intoxication éthylique des adolescents. Les campagnes de prévention ont une utilité limitée. Les polycliniques spécialisées pour les sujets concernés semblent plus efficaces. Les auteurs préconisent de porter l'âge légal d'achats de boissons alcoolisées de 16 ans dans leur pays à 18 ans.
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